■ 연구개발특구의 육성에 관한 특별법 시행규칙[별지 제5호의2서식] <신설 2021. 3. 19.>
실증특례 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시
신청인	공공연구기관 명(대표자)	사업자등록번호 ※ 사업자인 경우에만 기재합니다.
법인등록번호 ※ 법인인 경우에만 기재합니다.
본점 주소	유형 [ ]대학 [ ]출연연 [ ]기업 [ ]기타
연구개발특구 내 소재기관 주소 ※ 본점 주소와 다른 경우만 기재합니다.
실증책임자명(직위)	전화번호	전자우편
공동신청인 ※ 공동신청을 하는 경우에만 기재합니다.	기업명(대표자)	사업자등록번호
법인등록번호
본점 주소
연구개발특구 내 소재기관 주소 ※ 본점 주소와 다른 경우만 기재합니다.
실증책임자명(직위)	전화번호	전자우편
신기술의 실증특례 신청내용	신기술의 명칭 및 실증의 주요 내용
추진 지역
실증특례 관련 법령
유효기간 년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
실증범위
실증을 위한 규제특례 신청사유	[ ] 허가ㆍ승인ㆍ인증ㆍ검증ㆍ인가 등(이하 “허가등”이라 합니다)의 근거가 되는 법령에 해당 신기술에 맞는 기준ㆍ규격ㆍ요건 등이 없는 경우
[ ] 허가등의 근거가 되는 법령에 따른 기준ㆍ규격ㆍ요건 등을 해당 신기술에 적용하는 것이 맞지 아니한 경우
[ ] 다른 법령의 규정에 따라 허가등을 신청하는 것이 불가능한 경우
「연구개발특구의 육성에 관한 특별법」 제16조의2제1항 및 같은 법 시행령 제19조의2제3항에 따라 위와 같이 신기술 실증특례를 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
※ 공동신청을 하는 경우에만 기재합니다. 공동신청인 성명	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인

제출서류

1. 다음 각 목의 내용을 담은 실증을 위한 실증특례 계획서(실증계획서) 1부

가. 실증특례 대상이 되는 신기술의 명칭 및 내용

나. 신기술 실증의 범위, 추진 방법, 추진 일정

다. 신기술 실증을 위하여 필요한 규제특례의 내용, 기간 및 관련 법령

라. 실증특례 신청자(공동으로 실증특례를 신청한 경우에는 그 공동신청자를 포함합니다)의 재정적ㆍ기술적 능력

2. 신청한 실증특례가 법 제16조의2제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 자료

3. 실증특례 신기술의 이용자 및 영향을 받을 수 있는 자의 존재여부, 대상, 규모 및 보호 방법을 포함한 실증특례 안전성 확보 계획서

4. 그 밖에 실증특례에 필요하다고 인정하는 서류로서 과학기술정보통신부장관이 제출을 요청하는 서류

처리 절차

신청	□	접수	□	신청내용 통지	□	검토 및 결과 회신	□	심의ㆍ의결	□	실증을 위한 규제특례 지정
신청자		과학기술정보 통신부장관		과학기술정보 통신부장관		관계기관의 장		연구개발 특구위원회		과학기술정보 통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]