2016 전북연구개발특구

엑셀러레이팅사업 지원신청서

신청구분		예비창업자 : □ 개인, □ 팀 ( 명), □ 창업기업 □ R&D 연구소기업
기술분류		□ 생명․식품 □ 기계․재료 □ 전기․전자 □ 정보․통신 □ 화공․섬유 □ 환경․에너지 □ 공예․기타 □ 지식서비스 □ 기타
신청자	성 명		생년월일
	전 화		핸 드 폰
	이 메 일
	주 소
기업현황	기 업 명	예비창업자는 기입 X	대표자명
	법인등록번호		사업자등록번호
	사업개시일		자본금/자산(억원)	/
	정규 직원 수		특구여부	□ 특구 내	□ 특구 외
	매출액(억원)	2014년	2015년	2016년 6월(예상)
	주 소
	사업아이템
	주요기술 요약 (제품, 서비스)
상기와 같이 전북연구개발특구특구 엑셀러레이팅사업에 지원합니다. 2016 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명) 전북특구 엑셀러레이터 e&Co Korea / B-SMART 귀하
첨 부 서 류		1. 사업계획서 – 자유양식 (샘플참고) 2. 개인(기업)정보제공․이용동의서 3. 사업자등록증 (기창업자 필수) 4. 법인등기부 등본 (법인 창업자 필수) 5. 기타 증빙 서류는 현장점검을 통해 확인

첨부 1. 사업계획서 - 자유양식 (샘플참고)

2016 전북연구개발특구

엑셀러레이팅사업 사업계획서

1		대표자 및 팀원의 현황

1-1 대표자의 주요 이력

학력	기 간		학 교 명	수 학 상 태	전 공	학 위
	부터	까지
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경력	기 간		근 무 처			담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명	주요 제품(서비스)	전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
신청 아이템/서비스 관련 업종 근무기간				총 년 개월

1-2 팀원의 구성 (※팀원이 더 있는 경우 칸을 추가하여 작성)

팀원 1	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무
팀원 2	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무
팀원 3	성 명		연락처	핸드폰
	생년월일			이메일
	학력/경력
	담당 업무

※ 해당 부분만 기입

1-3 산업 및 지적재산권 등록현황 (특허, 실용신안, 프로그램 등)

번호	재산권종류	산업 및 지적재산권명	등록번호(년월일)	권리권자
1
2
3

* 신청아이템/서비스 관련 기술에 대한 산업 및 지적재산권이 있는 경우 기록하고 현장점검 시 확인

* 신청아이템/서비스와 관련된 산업 및 지적재산권은 권리권자가 신청인 이어야 함

1-4 기술개발 및 사업화 실적 (최근 3년이내 개발실적 중요도 순으로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발기관	신청자 역할	지원기관
	～
	～
	～

1-5 정부, 지자체 등으로부터 받은 지원 실적

과제명	지원기관	지원기간	지원금액(천원)

* 관련 과제 협약서 또는 선정 확인증 사본 현장점검 시 확인

1-6 수상실적

수여기관	수상내역	수상년도

* 관련 과제 상장 또는 수상 확인증 사본 현장점검 시 확인

2		사업계획서

※ 아래 파란색 글씨는 사업계획서 작성 참고사항이며 변경 가능, 제출 시 삭제

2-1. 창업배경 및 보유역량

- 창업을 하게 된 동기와 창업을 통해 이루고자 하는 목표를 기재

- 창업을 추진함에 있어서 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 경험, 기술력, 노하우 등을 기재

2-2. 창업아이템의 기술성

1) 기술의 개요

- 개발하고자 하는 / 개발된 제품(서비스)의 기술에 대해서 구체적으로 기재

- 제품(서비스)의 설계 및 디자인 등 이미지가 있을 경우 삽입

2) 기술의 차별성

- 개발하고자 하는 / 개발된 제품(서비스)과 경쟁하는 국내외 아이템(업체)의 기술 및 차별점 기재

2-3. 창업아이템의 시장성(사업성, 경쟁력)

- 주 소비자층, 시장진출 및 판매 전략, 그간 성과 등을 기재

- 국내(내수) 시장 전략 / 해외시장 전략 별도로 기재

2-4. 수익성

- 창업아이템의 수익 창출방안, 제품(서비스)의 수익률 책정 및 향후 수익률 예측 등을 기재

2-5. 자금 조달 및 사용 계획

- 창업에 소요되는 자금 규모(예상), 창업자금 조달(정책자금, 투자유치) 계획 및 사용 계획 기재

※ 사업계획서는 가능한 5page 이내로 작성(핵심내용만 사업계획서에 내용 삽입)

※ 증빙서류는 별도

첨부 2. 개인(기업)정보제공․이용동의서

2016년 전북연구개발특구 엑셀러레이팅 사업

개인(기업)정보제공․이용동의서

e&Co Korea는 참여기관(B-smart)과 함께 2016년 전북연구개발특구 엑셀러레이팅 사업 운영을 위해 아래와 같은 개인(기업)정보를 수집하고 있습니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

① e&Co Korea(B-smart)는 전북연구개발특구 엑셀러레이팅 사업에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

② 전북연구개발특구 엑셀러레이팅 사업 참가자의 정보를 조회(성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 소속(직위), 사업자등록번호 등)하여 참가자 확인 및 사후관리 등의 업무처리 시 사용합니다.

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간

① 신청서에 기입된 정보 : 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 5년 보관됩니다.

② 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) 보존기간 : 사업에 필요한 정보입수 후 1개월 보관합니다.

다. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

① 제공받는 자 : 연구개발특구진흥재단, 기타 정부기관 및 공공기관 등

② 이용목적 : 사업의 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 시 엑셀러레이팅 프로그램 업무처리 불가하므로 양해 바랍니다.

※ 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

동의 □  동의 안함 □

2016  년   월   일

신청자                (서명 및 날인)

전북연구개발특구 엑셀러레이터 e&Co Korea(B-smart) 대표이사 귀하