제 출 서 류

1) 서면평가가 제출한 서류에 기초하여 진행되므로 제출서류 작성 및 구비에 만전을 기하시길 바랍니다.

2) 제시된 서류 이외에도 필요에 따라 추가 자료를 요청할 수 있습니다.

3) 구비서류 미비 시 접수가 제한될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

4) 기재내용이 허위로 밝혀질 경우 선정 이후에도 시상이 취소될 수 있습니다.

5) 서류준비에 따른 문의

- 특구진흥재단 사업총괄팀 손민구 전임,  042-865-8836, sonmg@innopolis.or.kr

『2015 연구개발특구 기술사업화대상』

기술사업화 유공자 추천서(개인)

	접 수 번 호	2015 -

기술사업화 유공자 수상 후보자
소속기관		직 위		직급
성 명		연 락 처	Tel : Mobile : E-mail :

추 천 사 유

○

○

○

○

위 사람을 귀 재단에서 시행하는 『2015 연구개발특구 기술사업화대상』기술사업화 유공자 부문 후보자로 공적조서를 첨부하여 추천합니다.

2015년    월     일

<추 천 자>

기관명 :

주  소 :

연락처 : 전화번호 / E-mail

성  명 :                       (인)

연구개발특구진흥재단 이사장 귀하

[첨부 1]

기술사업화 유공자 후보 인적사항

성 명	한글				영문
	한자				연락처		Tel :
	E-mail						Mobile :
주민등록번호	-
본 적
주 소
소 속	기관(기업)			부서		직위(직급)			근무기간
학력사항	기간		학교명					전공		학위
	1999
	2002
주요경력	근무기간
	1985~1992
	1992~2008
	2008~현재

[첨부 2]

개인용				(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	( 한자 )
생년월일			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
○ 특구내 첨단기술 기업/공공연구기관의 기술창업/기술이전 지원 등 기술사업화를 위해 공헌 한 바를 구체적으로 기술 ○ 양식이 정해진 것은 아니나, 작성의 편의를 위해 다음의 예를 제시함(내용의 추가, 삭제 가능) 1. 일반현황 - 기술이전 사업화 업무종사기간 - 업무능력 및 전문성 - 기술사업화 지원 실적(건수, 금액 등) 2. 대표적 기술사업화 지원 사례 - 주요내용 - 거래금액 및 사업화 규모 - 향후 예상되는 수입액 - 후보자의 주된 역할 3. 기술사업화 사례 사후 관리 현황 - 제품화한 기업의 현황 - 매출 이익 기업 현황 등 4. 파급효과 - 경제적, 사회적 파급효과 5. 향후 비전 및 계획 등 ※ 본 공적사항은 「2015 특구 기술사업화대상」 기술사업화 유공자 부문의 평가에 있어 중요한 판단근거가 되므로 최대한 구체적으로 기술

공 적 내 용

단체용				(앞쪽)
공 적 조 서
단 체 명			사업자등록번호 (고유번호)
주 소	※ 단체대표자의 개인주소가 아닌 수상단체의 주소지
대표자성명
단체포상 관련 담당자 연락처	(성명) (직장) (e-mail)
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
단체 연혁
연 월 일	연혁사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
○ 특구내 첨단기술 기업/공공연구기관의 기술창업/기술이전 지원 등 기술사업화를 위해 공헌 한 바를 구체적으로 기술 ○ 양식이 정해진 것은 아니나, 작성의 편의를 위해 다음의 예를 제시함(내용의 추가, 삭제 가능) 1. 일반현황 - 기술이전 사업화 업무종사기간 - 업무능력 및 전문성 - 기술사업화 지원 실적(건수, 금액 등) 2. 대표적 기술사업화 지원 사례 - 주요내용 - 거래금액 및 사업화 규모 - 향후 예상되는 수입액 - 후보단체의 주된 역할 3. 기술사업화 사례 사후 관리 현황 - 제품화한 기업의 현황 - 매출 이익 기업 현황 등 4. 파급효과 - 경제적, 사회적 파급효과 5. 향후 비전 및 계획 등 ※ 본 공적사항은 「2015 특구 기술사업화대상」 기술사업화 유공자 부문 평가에 있어 중요한 판단근거가 되므로 최대한 구체적으로 기술

공 적 내 용

미래창조과학부 장관상장에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
생 년 월 일
주소(주민등록지)

□ 동의내용

o 위 본인은 미래창조과학부 장관상장 수상자로 선정됨에 따라, 아래 내용에 동의합니다.

<개인정보의 수집·이용>

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 증서 제작, 수여증명

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급, 생년월일, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 삭제 요구시까지

<개인정보를 제3자에 제공>

1. 개인정보를 제공받는 자 : 증서 제작 업체

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 증서 제작

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 직급

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 증서 제작 완료시까지

o 또한 포상관련 민원이 야기되거나 추천제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우, 상장에 대한 수여증명 및 증서 제공이 불가할 수 있습니다.

201 .  .   .

성명            (서명)

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)생년월일				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 ☑ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)공무원	2011.7.1 ~ 현재( 년 월 일)
8)학교법인	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)사립학교	~ ( 년 월 일)		14)	~ ( 년 월 일)
10)산하단체	~ ( 년 월 일)		15)	~ ( 년 월 일)
11)공익법인	~ ( 년 월 일)		16)	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2015년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

인사기록요약서 작성요령

* 피추천인이 공무원인 경우에만 작성

(1)～(21)란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.
(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○초등학교, 육군○○부대)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.
(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.
(예시 : 교사, 공군원사, 행정주사, 기술서기관)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “V”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)~(12)란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력중 미래창조과학부 장관표창시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(20) 란은 과거에 표창을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 3년이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(21)～(22) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(23) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.