「2021년 과학벨트 창업성장지원사업 (Track B)」

참 가 신 청 서

□ 신청기업 기본정보

창업 예정 지역	세종 □ 청주 □ 천안 □						설립(예정)일	년 월 일
예비기업명 (예비창업팀명)							대표자
							생년월일	년 월 일
이메일							연락처
주소
예비창업 기술분야	□	스마트시티 (데이터+AI기반 서비스)		□	스마트그린 융합 부품소개			□	바이오헬스 (맞룸형 화장품, 스마트의료플랫폼)		□	지능형 IT부품, 수송기계소재부품
	□	스마트휴먼바이오 (건강기능성제품, 헬스케어)		□	친환경 모빌리티			□	기타( )
사업화단계	□ 아이디어/기획단계					□ 기술개발단계				□ 시제품제작단계
	□ 인증시험취득단계					□ 양산단계				□ 사업화단계
지원사업 참여내역
창업경험	□ 유 ( ○ 성공경험, ○ 실패경험, )							□ 무
	상세 내용

□ 사업 아이템 (아이디어)

아이템명
아이템 내용

□ 희망 프로그램

구 분	희망 내용	신 청
직·간접 투자		□
후속투자 연계		□
창업 전문 교육		□
분야별 전문가 멘토링		□
글로벌 진출		□
데모데이 / 투자상담회		□
후속 성장지원 (과학벨트 기능지구 지원사업 등)		□

제출서류 : 참가신청서 및 개인정보이용동의서(제공 양식), 사업소개서(자유양식), 사업자등록증 사본, 법인 등기부등본, 기타 기술 및 아이템 관련 자료(해당자에 한함)

당사는 상기와 같이 「2021년 과학벨트 창업성장지원사업」에 참가를 신청하고자 합니다.

2021년    월    일

대 표 자 :	(인)

[별첨] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체(또는 개인) 현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자등록번호, 전화, 주소, 대표자(성명, 휴대전화, 이메일), 담당자(성명, 직책, 휴대전화, 이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 등 기재사항
참가신청서에 기재된 정보	특허, 지식재산권 등 신청 기업 선정을 목적으로 한 보유 기술정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 2021년 과학벨트 창업성장지원사업 참가 기업 선정

(2) 2021년 과학벨트 창업성장지원사업 참가기업 사후관리 : 참가기업 대상 설문, 연구개발특구 자료제출, 기업 현황 및 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

2021년 과학벨트 창업성장지원사업 기업 선정과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

2021년    월    일

신청자		(인)