창업성장지원사업 참여 신청서

2021년 과학벨트 기능지구 창업성장지원사업

□ 일반현황

신청자 성명		박서준	생년월일	0000.00.00.		성별
직업		연구원, 학생 등	연락처	010-0000-0000
			이메일	abcv@gmail.com
창업(이력)여부		여 □ 부 □	창업예정지역	청주, 천안, 세종		창업 예정일	년 월
아이템명		아이템명
현 사업화 단계		□ 시제품 개발 전(아이디어 구상단계) □ 시제품개발 중(개발착수) □ 시제품 제작 완료
창업관련 유사(기타) 지원사업 여부		1. 있음 : ( ) □ 창업 아카데미 □ 창업 경진대회 □ 창업교육 □ 기타지원 및 참가( )			2. 없음 ( )
창업희망 분야	관련 기술	□ 기계 □ 전기 □ 전자 □ 정보통신 □ 환경 □ 에너지 □ 바이오 □ 기타 시제품으로 제작 가능한 특허 등 아이디어
	제품 구분	□ 산업기기 □ 전기/전자/통신기기 □ 생활․가전기기 □ 레저용품 □ 의료기기 □ 기타( )
주관기관		청주대학교

□ 아이템(제품) 개요(요약)

아이템(제품) 소개 및 필요성, 기술, 사회적 경험(경력) 간략히 기술

※ 3장 이내 작성

뒷면에 첨부파일 사용 가능

위와 같이 사업을 신청합니다.

2021년   월    일

신청자 :                 (인)

청주대학교 창업성장지원사업단장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

1. 개인정보 수집·이용 목적

-  청주대학교 창업성장지원사업단에서 ‘2021년 과학벨트 기능지구 창업성장지원사업’ 운영에
필요한 정보 수집 및 이용

2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 소속, 연락처, E- MAIL 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 참가신청서 제출일로부터 3년간 보관

4. 동의 거부 시 불이익

-  개인정보 제공ㆍ활용 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 창업성장지원사업 참가가 제한됩니다.

5. 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함  예 □ / 아니오 □

2021년      월      일

성    명 :                  (서명 또는 날인)

청주대학교 창업성장지원사업단장 귀하