2020년 전북특구 액셀러레이팅 프로그램

참가신청서

참여자분류	□ 예비창업자 □ 창업 7년 미만 기업 □ 연구소기업	신청 희망 액셀러레이터	□ 특허법인 지원/㈜리키인베스트먼트 □ ㈜에스와이피

1. 창업자 개요
대표자 정보	성명							소속/직위				/
	생년월일	년 월 일						연락처				(TEL) (H.P)
	E-mail							주소
	최종 학력	학교명	학교
		학과명	학과
	주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)					◦ ◦ ◦
2. 회사(팀)개요
회사명											설립(예정)일자* (사업자등록증 기준)
사업자 등록번호		-			법인등록번호			-			연구소기업 여부
소재지
연락담당자 정보		성명									소속/직위
		연락처									이메일
직원(팀원) 수		2018년		명				2019년			명			2020년			명
매출액		2018년		백만원				2019년			백만원			2020년			백만원
3. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황		권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안)				등록(출원)명칭								등록(출원)번호				등록(출원)인
		국내특허/출원중
		국내특허/등록완료
4. 정부사업 참여 현황
수행현황		수행부처		사업명					지원내용					사업기간				사업비
5. IR(investor relations) 자료 보유 여부
- 투자유치용 회사/BM/아이템 발표자료를 보유하고 있습니까?
6. 투자유치
국내외 자본유치 경험		1. 국내외구분
		2. 유치일자 :
		3. 유치금액 :				백만원				백만원						백만원
		4. 유치경로 :				VC/엔젤투자/액셀러레이터				VC/엔젤투자/액셀러레이터						VC/엔젤투자/액셀러레이터
7. 제품 및 기술
주요제품/서비스명
제품/서비스 한 줄 설명		기존 제품의 단점을 본사의 무슨 기술로 해결 가능한 어떤 장점의 제품으로 간단히 표현하시오. (없을 시 유사제품으로 설명가능)
창업분야

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2020 년     월     일

신청인                   (인)

[붙임] 개인정보 수집.이용.제공 동의서 1부.

사업자등록증 1부(해당 시). 끝.

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 2020년 전북특구 액셀러레이팅 프로그램 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 특허법인 지원, ㈜에스와이피, ㈜리키인베스트먼트는 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 액셀러레이팅 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자 : 특허법인 지원, ㈜에스와이피, ㈜리키인베스트먼트 나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 참여, 연계 사업안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목 : 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2020 년 월 일
신청 기업(팀) 명 :			대표 : (서명/날인)
				대표이사 귀하
특허법인 지원 ㈜리키인베스트먼트	㈜에스와이피