신청번호	2	0	2	0	-
부산R&D특구 산업시설용지 입주심사신청서
신청인	회 사 명		법인등록번호
대 표 자		사업자등록번호
대표자주소 (법인소재지)	(T : , F : )
신청내용	회 사 명		대 표 자
신청지번
신청업종	업 종 (한국표준산업분류표)	분류번호 (세세분류5단위기재)	생산제품(연구분야)
※ 첨단업종일 경우 표시( )
공장건축계획 (단위:㎡)	부지면적	건축연면적 (제조+부대)	제조시설면적	부대시설면적
기존공장	소재지	공 장	(T : , F : )
연 구 소	(T : , F : )
입주형태	(분양) (임차) (기타 : )
입주업종	업 종 (한국표준산업분류표)	분류번호 (세세분류5단위기재)	생산제품
※ 첨단업종일 경우 표시( )
규 모 (단위:㎡)	부지면적	건축연면적 (제조+부대)	제조시설면적	부대시설면적
매 출 액		백만원	종업원수	총계		남
여
산업시설용지에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 심사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 회사명(대표자) : □ 연구개발특구진흥재단 이사장 귀하
첨부서류	1. 매입계획서(소정양식)1부 2. 사업자등록, 법인등기부등본, (최근3개년)재무제표 등 각 1부 3. 기타 각종 증빙서류(회사의 우수성(특허, 출원, 제품설명 등)을 증빙 할 수 있는 자료)

매 입 계 획 서

년   월   일

회사명(기관명) :                 (인)

※ (주의)입주검토시 확인자료이므로 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.본 내용이 사실과 다를 경우 계약해지가 됩니다(정정시에는 반드시 날인 할것)

〈사 업 개 요〉
업체 현황	회 사 명				대표자
	법인등록번호 (사업자번호)				전화번호 (FAX)		/ / ( / / )
생산 제품 현황	업종명칭 (5단위)				기준공장 면적율		%
	생산품명				주원자재
공장 규모	용도지역 (용도구역)	산업육성구역			지 목		공장용지
	공 장 가 동 개시(예정)일	년 월 일 (착공예정일 )
	공장의 규 모	건축연면적		제조시설 : ㎡, 부대시설 : ㎡
		건 폐 율		%		용 적 율			%
매입자금 규모	계		자 기 자 본					타 인 자 본
	(토지 매입+ 건축물 건설자금 고려) 백만원		백만원					백만원
	(조달기관 등 구체적 내역) 서술		○ ○ ○					○ ○ ○
○“업종명칭 및 기준공장 면적률”은 한국표준산업분류상 세세분류인 5단위까지 기입하며 전자민원서비스홈페이지(www.minwon.innopolis.or.kr)- 민원서식-관련법령 참고 ○“건축면적”은 공장설립일부터 4년이내의 건설계획분을 포함하여 기재

<주요연혁(설립일 포함)>

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

- 1900.  0. 00

<조직도 및 직원구성 현황>

가. 조직도 : 실 국 과
나. 인 원 : 총 00명
신분별 기준일	단위 : 명
	박 사	석 사	학사이하	소 계
연구직
관리직
생산직

<주요연구분야 및 지적재산권 현황>

가. 주요연구분야

-

-

-

-

-

나. 지적재산권(특허,실용신안,프로그램등) 현황(사본제출)

- 해당없을 경우 “해당없음”

-

-

-

다. 법률 또는 정부공인 인증서 현황(사본제출)

- □예□기업부설연구소인증, 벤처기업인증, 이노비즈인증 등 서술

-

-

-

<예산 및 매출액>

가. 예산(최근년도 결산재무제표에 근거하여 작성)

구 분	2019년(전년)	2020년(올해)	2021년(다음)
자 본 금	재무제표 기준 작성	계획치 or 예상치 작성	계획치 or 예상치 작성
매 출 액
영 업 이 익
순 수 익

※ 회계법인의 검증된 재무재표 사본 확인후 인정

나. 매출예상

총매출액(백만원)			수출(천불)
연간계획	당분기실적	누계실적	연간계획	당분기실적	누계실적

※ 수출액 : 매출액중 일부가 포함된 경우 작성

〈사 업 계 획〉

가. 사업목적(추진배경)

나. 사업에 따른 기대효과

※ 본 산업단지에 반드시 입주해야 할 필요성, 입주기업체와 상관관계 및 미치는 영향 등 기재

다. 세부사업내용

<공장건설 계획>

(단위 : ㎡)

구 분		현 재 (2020년)	2021년	2022년	2023년	계
합 계
제조 시설	공 장
부대시설	사 무 실 창 고 기 숙 사 식 당 환경시설 기 타

※ 각 시설에 대한 건축면적은 연면적으로 기재할 것.

<생산공정도 해설>

생산공정도				생산공정 요약설명(반드시 기재)
				설명	사용 원료	사용량	사 용 장비명

※ 제품 생산공정을 자세히 기재

<생산시설 명세>
시설명				용량					수량				비고
<배출시설 명세>
시설명		용량 및 규격 (HP·㎾·㎥)			수량		배출오염물질					비고
							종류			배출량
※ 기재요령 :「수질환경보전법」·「대기환경보전법」 또는 「소음·진동규제법」「악취방지법」의 규정에 의한 악취 및 특정유해물질 배출여부 기재. ※ 상기 법률에 해당되는 배출물질을 사용하는 기업은 신청대상에서 제외됩니다
<용수·전력·연료의 사용계획>
용수(톤/일)			전력(㎾/일)					연료
생활용수	공업용수		일반전력			자가발전		석유 (ℓ/일)			가스 (㎥/일)			기타 (톤/일)

<생산제품 개요>

생산품명
사용분야
생산제품 특 징
제품모형

※ 제품 사진 또는 카다로그 첨부

<대표자 이력>

성 명
주 소
학 력
경 력
특 기 사 항

<공장 배치 계획>

※ 공장배치도 작성요령

- 건축물의 용도위주로 개략적으로 위치, 면적, 연도별 설치계획 표시