[붙임2] 서식 - 입주신청서

* 접수일자								* 접수번호
부경대학교 산학연협력단지 입주 신청서
기업 현황		업체명						대표자성명
		본사주소
		법인등록번호						사업자등록번호
		설립일자						업태
		대표자연락처						업종
		실 무 담 당 자		성 명				핸드폰
				직 위				E-mail
		사업분야		□ 스마트해양 □ 지능형기계 □ 그 외 신기술( 상세분야기술 )
기술 사업 분야		기 술 명
		기술분야						분류번호
		산업재산권 보유현황		□ 특허출원 □ 특허등록 □ 실용신안 출원 □ 실용신안 등록 □ 상표출원 □ 상표등록 □ 의장출원 □ 의장등록 □ 프로그램저작권 □ 해당사항 없음
매출액 (최근 3년간)				2016년			2017년		2018년		2019년(예상)
				(원)			(원)		(원)		예상매출액(원)
입주 희망 사항	입주기간			2019년 월 일 ~ 2020년 월 일
	희망입주면적			00㎡이상 ~ 00㎡미만
산학연협력단지에 입주하고자 아래의 첨부 자료와 함께 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 자 : (대 표) (인) 산학연협력단지조성사업단장 귀하
붙임서류 : 1. 사업계획서 1부 2. 산학협력실적 증명서 1부 3. 신용정보 제공 및 조회 동의서 1부 4. 최근 3년도 재무제표 5. 사업자등록증 사본 1부, 법인등기부등본 및 인감증명 1부(해당자에 한함) 6. 기타 제출서류

[서식의 붙임 1]

사 업 계 획 서

작  성  일 :

기 업 체 명 :

대  표  자 :                           (서 명)

I. 일 반 현 황

1. 기업체현황

기업체명			대 표 자
설립일자			홈페이지
법인등록번호			사업자등록번호
연 락 처			핸 드 폰
소 재 지									면 적
본 사							자가, 임차		㎡
사 업 장							자가, 임차		㎡
업 종				연구개발조직			유( ), 무( )
생산품목
주거래처
기업형태	거래소( ) 코스닥( ) 제3시장( ) 벤처기업( ) 이노비즈( ) 기타( )
상시근로자	당기 평균 : 명 (사무직 : 명, 연구/기술직 : 명, 생산/기능직 : 명) 최근 월말 : 명
인력 충원계획	(채용 계획 시기 및 인원수 기재)
주 요 재무상황	구 분	년			년			년
	총자산(백만원)
	총부채(백만원)
	자기자본(백만원)
	총매출액(백만원)
	당기순이익

2. 연혁

년 월 일	내 용	비 고

3. 경영진 및 주주현황

□ 대표자 (□대표자 □공동대표자 □경영실권자)

성 명		(한자 )
주민등록번호
현 주 소
연 락 처		사무실 : 휴대폰 :
학력	기 간	학 교 명	전공분야		수학상태
					졸업, 중퇴
					졸업, 중퇴
					졸업, 중퇴
경력	기 간	기업체명	주생산품목		최종직위
특 기 사 항 (자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항)			동업계 종사경력	년 월

※ 지원자가 개인인 경우 개인의 이력사항 기재

□ 경영․기술진 및 주주 구성

구 분	성 명	주민등록번호	직 위	담당업무	최종학력 (전공,학위)	주요경력	소유주식 (%)
경영․ 기술진
주주 구성

Ⅱ. 연구개발 현황

1. 연구개발 인력

성 명	주민등록번호	대표자와의 관 계	최종학력 (전공․학위)	주요경력	입사년월

2. 연구개발 실적

개발과제 및 내용	개발기간	사업규모 (소요자금)	비 고 (개발자 표기)

※ 신청과제와 관련성이 높은 순서대로 기재

※ 비고란은 과거 신청기업, 대표자, 주요 기술진 등 표기

3. 설비 및 보유장비 현황

설 비 명	규 격	수 량	용 도	금 액	구입년도	비고

4. 지적재산권

종 류	고안명칭	등록(출원)번호	등록(출원)일	발명자 (고안자)	권리자	등록유무

※ 종류 : ① 특허등록(국내,국제,PCT 등 표기)  ② 실용신안등록  ③ 의장등록  ④ 상표등록

5. 제품인증 및 수상현황

□ 제품관련인증

종 류	인증제품	인증기관	인증일	인증기간	비 고

□ 우수기업 인증 및 수상실적

명 칭	지정(수상)기관	지정(수상)일	비 고

※ 벤처, 이노비즈, 선도기업 등 인증

6. 정책자금 및 외부자금 유치실적

□ 정책자금유치

사 업 명	주관부처	금액	과제수행기간	출연/투자	조건

□ 외부자금유치(투․융자)

종 류	지원기관	금액	유 치 일	조 건	비 고

Ⅲ. 사업계획

1. 기술성 (계획제품 및 기술이 2가지 이상일 경우는 별지로 추가작성 요망)

기술(사업명)
권리구분	(특허권, 실용신안권, 의장등록, 프로그램, 저작권, 기타( ))
권리자(발명자)	(대표자와의 관계: )
기술의 개요
국내외 관련 기술현황
기술의 우수성 및 독창성
기술의 파급효과 및 활용방안

2. 시장성

국내외 시장 규모
국내외 시장 특성
국내외 주요 수요처 현황
국내외 동종업체 현황
시장진출계획(마케팅 계획 등)

Ⅳ. 사업화 계획

1. 기술개발 계획

기술개발 추진현황 및 향후 추진계획

2. 사업화 계획

사업화 추진 계획

3. 소요자금 조달계획

구 분	예상소요자금	조달계획
운전자금
시설자금
합 계

Ⅴ. 기타

□ 입주와 관련하여 추가하고 싶은 의견.

[서식 1의 붙임 2]

산학협력실적 증명서

1. 부경대학교 협력관계
가족회사				기타
협약체결		미체결		협력사항		협력부서
2. 취업실적분야(부경대학교 졸업생에 한함)
취업지원 내역	학과명		학번		성명	현근무여부
						근무	퇴사
3. R&D분야(부경대학교와 공동수행과제에 한함)
공동 R&D 수행내역	과제명					교원성명
4. 기타 산학협력관계(자유기술)
상기내용은 사실임을 확인하며 허위 기재 시 불이익을 감수하겠습니다. 20 . . . 대표 (인) 산학연협력단지조성사업단장 귀하

[서식 1의 붙임 3]

신용정보 제공 및 조회 동의서

본인은 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제24조 제1항 제1호에 따라 부경대학교의 원활한 사업수행 및 입주신청자에 대한 신용 판단을 위하여 본인의 정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공․이용자 등에게 제공하여 신용정보를 조회하거나 공공기관 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다.

20  년   월   일

신청인 :              (인)

산학연협력단지조성사업단장 귀하