2019 글로벌 마케팅 플랫폼 지원사업(동남아시아) 신청서
기 업 명				대표자
사업자등록번호				개업일
담당자(직위)				부서명
연락처(사무실)				휴대폰
팩스(FAX)				E-mail
기업주소
특구소재구분		대덕□ 광주□ 대구□ 부산□ 전북□		특구육성 사업참여 (기술이전사업화)	참여이력 있음□ 참여이력 없음□ *특구外기업은 특구기술이전사업화 과제 참여증빙 필수제출
신청자격적정성 자체 검증 * 미해당시 ‘해당없음’에 체크 (추후 선정시 적격성 검증을 위해 증빙자료를 요청할 수 있음)		⦁신청기업 또는 대표자가 신청일 기준 국가연구개발과제에 참여제한 여부 : 해당없음□ ⦁동사업과 유사한 국가지원사업에 중복 참여 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 부도상태 여부: 해당없음□ ⦁신청일 현재 국세 또는 지방세 등 체납 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 채무불이행자 해당 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 파산·회생절차·개인회생절차 개시신청 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 결산기준 사업개시일 또는 법인 설립일 3년 이상이고, 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율(투자유치에 의한 부채 제외)이 연속 500% 이상 또는 유동 비율이 연속 50% 이하 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 최근 결산 기준 자본 전액 잠식 여부 : 해당없음□ ⦁신청일 현재 외부감사기업의 경우 최근연도 결산감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정” 여부 : 해당없음□
주요 내용	회사소개	※ 회사의 간략한 소개
		품목명(제품)	※ 주요 제품/서비스/기술들을 서술 ※ HS CODE
	참가목적	※ 본 사업을 통해 기업이 얻고자 하는 목표(해외 투자유치, 수출/해외유통 계약, 해외법인설립 등) 및 지원의 필요성을 구체적으로 서술
	해외진출 현황	수출현황	※ 해외수출/유통, 해외투자유치, 외국정부/기업발주사업수주 등 주요성과 작성
		진출 희망 국가	※ 동남아시아 국가 지정
	연구소기업 여부	예□ 아니오□ *연구소기업은 연구소기업 등록증 제출
본인은 신청서의 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 본 사업 일정에 적극 협조할 것을 서약합니다. 2019. . ○○○○○ (대표자) : (서명 또는 날인) ㈜아이티엘 대표이사 귀하

※ 최대 2페이지 이내로 간략히 작성 요망

붙임	개인정보 수집 및 이용 동의서

㈜아이티엘은 신청인(기업)의 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가 신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

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2019년 00월 00일

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